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焦点快播：黔东南州“五化五提”监管构建高标准医保基金监管体系

2023-05-23 11:50:03来源：金台资讯

为进一步健全现代化医保基金安全监管体系，黔东南州医保局围绕“政府主导、部门联动、行业自律、社会监督、主体守信”基金监管新格局，按照事前预防、事中控制、事后监管工作思路，着重强化源头监管，切实推进监管、追溯体系一体化建设，以“五化五提”监管构建高标准医保基金监管体系。

监管模式数据化，提高基金监管效率

把大数据赋能作为医保改革发展的重要支点，建立大数据分析机制，通过医保基金运行监测分析，加强门诊就医和药店购药监管，做到医保基金运行纵向和横向比较分析，提高基金风险预警能力，同时，充分利用“智能审核+大数据筛查+研判分析+非现场检查+现场核查”机制，参照审计工作方式方法，每年对全州各级两定机构开展全量大数据筛查，实现“全方位、全链条、全覆盖”智慧医保赋能、大数据监管，将门诊和药店纳入检查重点，保障检查质效。

【资料图】

监管力量网格化，提升基金监管能力

近年来，为不断强化医保基金使用的政府监管效能，确保法规、制度的落地实施，先后制定出台《基金监管工作方案》《联席会议制度》《基金监管检查工作机制》《医疗保障重点工作分片联系包保责任制》《基金风险评估机制(试行)》等制度机制，不断强化监管效能，门诊共济改革实施后，为强化门诊就医和药店购药监管，进一步压实责任、强化结果运用，建立实行医保基金监管分片联系包保责任制，实施“划片分区、人员分组、网格包保”等监管方式，压实压紧监管责任。在抓好国家、省飞行检查、州专项检查、联合检查发现的问题整改同时，组织定点机构举一反三进行整改，以制度为基础，强化结果运用，提升监管的效能。

监管机制多元化，提升基金监管合力

实施“季度专项检查”机制，拓展检查覆盖面。在日常监管全覆盖的基础上，将原来每年开展一次交叉检查和飞行检查的方式转变为每个季度开展一次专项检查，按“四个一”要求(一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度、统一检查结果)，重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的县(市)及定点医疗机构。实行跨区域联合检查，实行“轮值制”。采取州与县、县与县“纵向联合、横向联动”的监管模式，全州16县(市)按属地原则和区域划分或相邻县市(原则上3个县以上)共同开展联合检查，全年组织开展1次以上联合检查，解决基层监管人员不足、技术力量薄弱等问题。积极引导社会力量参与监管，邀请医疗保障行业社会监督员全程参与，对检查给予全方位、全流程监督。部门联动织密监管网，规范医保基金监管。推进“双随机、一公开”监管，进一步深化医保、公安、卫健等部门间的协查联动，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为，进一步依法依规强化对定点机构的规范监管。

监管方式制度化，提升基金监管信用约束力

坚持制度化，以定点医药机构、医保医师、参保人等为信用主体，探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范指标体系，明确评估内容、评估指标、扣分标准和信用等级分类管理措施，形成行政执法、协议管理和信用管理“三位一体”的监管模式。特别是对违规收费、过度诊疗、虚计费用等问题屡纠屡犯以及变相转嫁加重患者“看病贵”负担的定点医疗机构医务人员，按照相关规定暂停或解除其医保医师资格；情节严重的按照相关规定移交司法机关和纪委等部门处理，发挥联合惩戒威慑力。

监管宣传常态化，提升基金监管全方位宣传力

坚持党建引领，把基金监管集中宣传月活动走深走实，利用“互联网+”等形式手段，结合少数民族区域特点，邀请本地网红等，用苗语、侗语和本地方言制作医保宣传视频、情景剧等，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方法全方位多层次开展宣传。同时，通过召开部门会议，深入社区、村寨、定点医药机构，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，积极营造全社会关心关注、共同维护医保基金安全和医疗卫生秩序的良好氛围。(贵州省医疗保障局官网)

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